○精華町介護保険サービス事業者等監査要綱
平成29年7月19日
要綱第29号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定により、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業員又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業員であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)、指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)及び第1号事業指定事業者若しくは当該指定に係る事業者の従業員又は第1号事業指定事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業員であった者(以下「第1号事業指定事業者等」という。)に対し、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、居宅介護支援サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援並びに第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査方針)
第2条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等、指定介護予防支援事業者等及び第1号事業指定事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第7条第1号に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査の体制)
第3条 監査は、健康福祉環境部高齢福祉課の職員が所属長の指示を受け、実施する。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 京都府、他の市町村及び連合会からの通報情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
オ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報
ア 精華町介護保険サービス事業者等指導要綱(平成29年要綱第28号)により指導を行った結果、サービス事業者等について確認した指定基準違反等
イ 第1号事業指定事業者については、一体的に運営する訪問介護事業所及び通所介護事業所への法第23条及び第24条による指導又は法第76条の監査で確認した指定基準違反等
(監査担当者)
第5条 監査は、2名以上の者をもって行い、うち1名は原則として係長以上の職にある者を充てる。
(監査方法等)
第6条 監査方法等は、次のとおりとする。
(1) 監査通知
監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるなど緊急を要すると認められる場合は、口頭により通知し、後日、文書により通知することができるものとする。
ア 監査の根拠規定及び目的
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
(2) 報告等
町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査担当者に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行わせるものとする。
(3) 監査結果の通知等
ア 監査の結果については、後日、文書によって通知を行うものとする。
イ 報告書の提出
勧告に至らない軽微な改善を要すると認められる事項については、当該サービス事業者等から、文書で通知した事項について、書面により報告を求めるものとする。
(監査後の措置)
第7条 監査後の措置は、次のとおりとする。
(1) 行政上の措置
指定基準違反等が認められた場合には、法第78条の9、第78条の10、第83条の2、第84条、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。
ア 勧告
(ア) サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。なお、サービス事業者等が勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
(イ) 勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
イ 命令
(ア) サービス事業者等が正当な理由がなく、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令した場合には、その旨を公示しなければならない。
(イ) 命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に書面により報告を行うものとする。
ウ 指定の取消し等
町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、文書により、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。なお、指定の取消し等を行った場合には、遅滞無く、事業所名、指定の取消し等に至った経緯等を京都府に届け出るとともに、公示しなければならない。
(2) 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(3) 経済上の措置
ア 勧告、命令、指定の取消し等を行った場合、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に規定する不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。
イ 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、監査を行った月の前5年間とする。
ウ 取消処分等を行った場合には、第1号事業指定事業者を除く当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払を求めるものとする。
(委任)
第8条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成30年要綱第21号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成31年要綱第15号)
この要綱は、平成31年4月1日から施行する。